| Հ/Հ | 
                        Կարգավիճակը | 
                        Հավատարմագրման վկայագրի դադարեցման ամսաթիվը | 
                        Հավատարմագրման վկայագրի կասեցման ամսաթիվը | 
                        Լաբորատորիայի / կենտրոնի անվանումը(լրիվ) | 
                        Հավատարմագրման վկայագրի գրանցման համարը | 
                        Հավատարմագրման վկայագրի գրանցման ամսաթիվը | 
                        Հավատարմագրման վկայագրի գործողության ավարտը | 
                        Իրավաբանական անձի գտնվելու վայրը | 
                        Գործունեության իրականացման վայրը | 
                        Լաբորատորիայի / կենտրոնի ղեկավարի անունը, ազգանունը, հայրանունը(լրիվ) | 
                        Հեռախոսը / Ֆաքսը (ՀՀ և քաղաքի կոդը) | 
                        Էլեկտրոնային փոստի հասցեն | 
                        Հավատարմագրման ոլորտի մանրամասն նկարագրությունը(նշելով ՏԿ-ի նշագիրը) | 
                        ԱԴԳՏ/ԵԱՏՄ ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը |